Scopul: Prevenirea raspandirii infectiei cu COVID-19 si Tuberculoza in randul persoanelor vulnerabile prin imbunatatirea accesului acestora la servicii de sanatate in judetul Mures, unde principalele probleme sociale actuale sunt: îmbătrânirea populației, extinderea fenomenului de sărăcie, șomaj pe termen lung ridicat, rata ridicată a șomajului în rândul tinerilor, incluziune redusă pe piața muncii, rată ridicată a abandonului școlar, procent ridicat de populație rromă afectată de sărăcie.

Obiectivul general il constituie cresterea accesului populatiei vulnerabile, inclusiv romii, la servicii medicale integrate pentru prevenirea si tratarea bolilor prioritare pentru sanatatea publica (COVID 19 si Tuberculoza) prin dezvoltarea si implementarea unui program integrat de prevenire, diagnostigare precoce, tratament si monitorizare la nivelul comunitatilor vulnerabile din jud. Mures.

Proiectul contribuie la atingerea obiectivului general al programului RO20 Sanatate, respectiv îmbunătățirea prevenției și reducerea inegalităților în domeniul sănătății, avand ca rezultat reducerea ratei de infectie si scaderea numarului de imbolnaviri cu COVID-19 si TB pentru un numar de peste 1000 persoane din randurile grupurilor vulnerabile, inclusiv romii, din judetul MURES.

Obiectivul specific Imbunătățirea serviciilor de sănătate de tip preventiv prin implementarea unui program de screening simultan pentru doua boli infecto-contagioase cu transmitere preponderent aeriana: COVID -19 si Tuberculoza pentru minim 1000 de persoane, inclusiv 200 rromi, apartinand comunităților vulnerabile din judetul Mures, in vederea asigurarii unui acces echitabil la asistență medicală in perioada de implementare a proiectului, 18 de luni.

Organizarea grupelor de participanti

Grupele de participanti la sesiunile de screening sunt selectate si verificate pe baza  dosarelor  intocmite de asistentii medicali comunitari/mediatori sanitari care cuprind:

• documentele justificative privind: reședința, apartenența la cel puțin un grup vulnerabil (ghidul aplicantului);
• informarea persoanelor despre prelucrarea datelor cu caracter personal, semnatura lor pe consimtamantul liber exprimat (anterior recrutarii);
• declaratia pe proprie raspundere la apartanenta de grup vulnerabil cu semnatura;
• chestionar GT : date personale, categorie grup tinta, informare si educare despre proiect prin distribuirea brosurilor cuprinzand date relevante despre cele doua boli contagioase, masurile sanitare de preventie necesare pentru reducerea riscului de imbolnavire cu TB si COVID 19 precum si metodele de tratament indicate, impreuna cu datele de contact ale institutiilor medicale responsabile din judetul Mures, dorinta de a beneficia de screening TB si/sau Covid-19,acces la servicii medicale,date socio-demografice( varsta, etnie, starea civila, locuinta, venit individual in luna precedenta, venit pe cap de familie, situatia pe piata muncii, beneficiari de drepturi de asistenta sociala, studii. Chestionarul va fi semnat de participant, de responsabilul informare-educare si recrutare GT, cu mentionarea datei in care s-a completat chestionariul si locatia. In situatia in care persoana nu are studii  completeaza asistentul medical comunitar/ mediatorul sanitar.

Intocmirea dosarelor de GT si prelucrarea in baza de date GT, colectarea, prelucrarea si stocarea/arhivarea datelor cu caracter personal se vor realiza in conformitate cu prevederile Regulamentului nr. 679/2016, precum si cu respectarea legislatiei nationale in materie, in scopul implementarii si monitorizarii pe toata durata proiectului.

Asistentii medicali comunitari din teritoriu transmit datele din dosar GT catre asistentii medicali din dispensarele  TB la care apartin in vederea introducerii lor in baza de date GT.

Asistentii medicali din dispensarele TB introduc in baza de date GT  informatiile colectate si la randul lor transmit aceste informatii coordonatorului recrutare grup tinta si coordonatorului medical screening.

Coordonatorul recrutare grup tinta si coordonatorul medical screening informeaza managerul de proiect de aceste date, in vederea planificarii sesiunilor de testare.

Planificarea sesiunilor de screening

Planificarile testarilor sunt realizate de coordonatorul medical screening si  coordonatorul recrutare grup tinta, in prealabil confirmate de:  asistentii medicali comunitari, mediatori, echipa medicala formata din trei medici / trei asistente medicale  si avizate de managerul de proiect in grafic Gantt actualizat periodic.

Comunicarea coordonatorul medical screening si a coordonatorului recrutare grup tinta cu asistentii medicali comunitari, mediatori sanitari, asistentii medicali din dispensare tbc., echipa medicala care efectueza testarile pentru examen Genexpert si test RT PCR- se realizeaza pe toate caile posibile: personal, convorbire telefonica, medii on-line (e-mail, platforma Zoom, grup Whatsapp etc.).

Grupele de participanti vor fi compuse din 15-20 persoane, inregistrate ca grup tinta in cadrul proiectului, si vor fi repartizate in functie de localitatea de resedinta, in locatiile proiectului, respectiv la Dispensarele TBC din: Tg.Mures, Reghin, Sighisoara, Ludus, Tarnaveni. Coordonatorul medical screening si coordonator recrutare Grup Tinta din echipa de implementare a proiectului sub coordonarea managerului de proiect, va definitiva planificarea sesiunilor de screening pe perioada derularii proiectului, sub forma unui Grafic Gantt care va fi actualizat periodic.

Desfasurarea serviciilor medicale de testare

Activitatea principala a proiectului o constituie campania de screening desfasurata în cadrul proiectului prin care vor fi investigate peste 1000 persoane din grupuri vulnerabile, inclusiv minim 200 romi, în scopul descoperirii bolii tuberculoase sau a infecției cu SARS-COV-2. Proiectul urmareste sprijinirea grupului tinta, persoane apartinand grupurilor vulnerabile, inclusiv rromii, care vor beneficia de programul de screening realizat de catre echipe de cadre medicale, medici si asistenti medicali, simultan pentru TB si COVID-19, in vederea facilitarii participarii acestora la tratament, la servicii medicale adaptate si necesare.

Aceasta activitate  se va desfasura de catre  Spitalul Clinic Județean Mureș si va fi implementata de echipa medicala formata din: 3 medici specialisti, 3 asistenti medicali, 2 medici laborator, coordonata de Coordonator screening si sustinuti de 1 Expert certificare date preventie. Conform planificarii sesiunilor de screening din graficul Gantt echipa medicala se deplaseaza in data/localitatea prevazuta pentru a testa persoanele recrutate de asistentii medicali comunitari/ mediatori sanitari.

În scopul prevenirii și limitării  îmbolnăvirii cu  COVID-19 (Infecția Sars Cov 2) și imbolnavirii cu TB (tuberculoză), pentru protejarea participantilor la screening și a persoanelor cu care interacționeaza se completeaza chestionar triaj GT si evaluare risc, dupa semnarea documentului : Anexa-1”Formular de exprimare a acordului pacientului informat”din

Ordinul MS-nr-1411 din 12 dec 2016 – acord pentru efectuarea actului medical.

Chestionarul contine: date de identificare si contact, anamneza detaliata, triaj epidemiologic, evaluare risc: stabilirea riscului de a avea Tuberculoza si stabilirea riscului de a fi infectat cu SARS COV-2, examen clinic: masurarea functiilor vitale T.A, A.V, SaO2 in aer ambiental, temperatura, ascultatie pulmonara, observatii, recomandare sau nu pentru radiografie toracica.

Tot pe acest chestionar este consemnat daca a fost sau nu recoltata sputa pentru examen Genexpert sau / si  exudat nazo-faringian pentru test RT-PCR., parafa si semnatura medicului care a efectuat anamneza si consultul medical, nume, prenume si semnatura asistent medical care a efectuat  testarea, locatia unde s-a efectuat screeningul, data, semnatura participant, nume prenume si semnatura persoanei responsabile cu inregistrare in baza de date GT, dispensarul TBC teritorial , data inregistrarii in baza de date.

Activitati de testare a unui numar de minim 1000 persoane din GT, inclusiv 200 rromi, pentru depistarea tuberculozei.

Activitatile de screening pentru TB vor avea loc in cadrul unitatilor sanitare din judet prin care se deruleaza Programul Naţional de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei (PNPSCT), respectiv Dispensarele TBC din: Tg.Mures, Reghin, Sighisoara, Ludus, Tarnaveni si Sectia de Pneumoftiziologie din cadrul Spitalului Clinic Judetean Mures.

Pentru o mai buna determinare a serviciilor de care au nevoie, persoanele cu  suspiciune TB se vor clasifica in trei categorii in vederea realizarii aderentei la tratament: persoane cu risc scazut, persoane cu risc mediu si persoane cu risc crescut. In functie de clasificarea fiecarei persoane, se va stabili circuitul acesteia , printr-un plan personalizat de interventie. In vederea cresterii eficientei monitorizarii infectiei cu TB, rezultatele campaniei de screening vor fi integrate intr-o baza de date care va fi pusa la dispozitia Dispensarelor Teritoriale TB din jud Mures.

În România TB rămâne o problemă de sănătate publică prioritară şi sunt necesare multe eforturi pentru a putea controla eficient evoluţia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de depistarea cât mai rapidă prin screening a persoanelor suspecte de tuberculoză și, ulterior, confirmarea sau infirmarea suspiciunii prin efectuarea testului GENEXPERT.

Depistarea activă şi intensivă în vederea diagnosticului precoce al TB constă în identificarea suspecţilor prin control clinic, urmată de evaluarea acestora prin examen GENEXPERT al sputei pentru evidențierea Bk.  Depistarea intensivă se va  adresa următoarelor grupuri de populaţie vulnerabilă pentru tuberculoză din regiunea Mureș:

• pauperii extremi
• persoanele fără adăpost
• asistaţii social
• comunităţile de romi
• centrele rezidentiale pentru varstnici  si in centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatrice din judetul Mures
• persoanele din focare vechi de tuberculoză în care se repeta episoadele de îmbolnăvire.

Echipa medicală din cadrul proiectului, formata dintr-un medic si un asistent medical, care se va deplasa la fața locului, va demara acțiunea de recoltare pentru GENEXPERT în locul special amenajat,  după ce se efectuează:

• Anamneza detailată.
• Triaj epidemiologic.
• Semnarea consimțământului informat de către persoana examinată.
• Explicarea procedurii de efectuare a recoltarii sputei pentru GENEXPERT.
• Efectuarea testării GENEXPERT.

Recoltarea, transportul si depozitarea probelor pentru testare GENEXPERT:

Testarea GeneXpert (care se bazeaza pe o tehnica de amplificare semicantitativa RT-CPR a ADN-ului bacilului tuberculozei) este unul dintre cele mai valoroase instrumente de lucru pentru diagnosticul rapid si corect al tuberculozei, inclusiv a celei multidrogrezistente. Practic, metoda genetica permite, in mai putin de 2 ore , identificarea M tuberculosis(bacilul tuberculozei) si a rezistentei bacilului tuberculozei la unul din medicamentele anti-TB. Testarea are o sensibilitate crescuta, dar si specificitate ridicata si un risc scazut de contaminare. Pentru identificare sunt folosite probe biologice ale pacientului. In cadrul acestui screening produsul biologic este reprezentat de sputa persoanei testate.

Aspecte generale:

Calitatea produsului patologic este esentiala pentru obtinerea unor rezultate de incredere. In acest sens trebuie sa se tina seama de urmatoarele:

1. Recoltarea si manipularea produselor patologice se fac astfel incat:

a) sa se evite contaminarea cu bacterii si fungi a produsului patologic;

b) sa se evite diseminarea germenilor in mediul ambiant;

c) sa se evite infectarea personalului medical implicat.

2. Recoltarea si manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie sa se asigure ca s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat si în cantitate suficienta pentru prelucrare în laborator.
3. Un recipient cu sputa colectata pentru examen GENEXPERT trebuie sa contina  > 2 ml de prelevat clinic. Calitatea sputei recoltate trimisa laboratorului pentru examinare este foarte importanta pentru depistarea TB. Pacientii trebuie incurajati sa elimine o sputa ce vine din profunzimea cailor respiratorii.

Caracteristicile recipientelor pentru recoltarea sputei:

− confectionate din material plastic, incasabil, transparent – pentru a observa cantitatea si calitatea produsului patologic fara a deschide recipientul; 

− cu deschidere larga  (minim 35 mm diametru) – pentru evitarea contaminarii peretilor exteriori ai recipientului; 

− capacitate de 30-50 ml pentru sputa si adaptata pentru fiecare tip de produs patologic; 

− cu capac cu filet care inchide etans recipientul; 

− cu posibilitatea de a fi marcate cu usurinta. 

Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltarii inaintea acesteia: 

1. a) Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentares si a bacteriilor contaminante; 
2. b) Efectuarea a 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele timp de cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se declanseaza tusea care va usura expectoratia; 
3. c) Depunerea sputei an recipientul/flaconul care se tine sub buza inferioara. 

        Tinand cont de aspectele mai sus mentionate, pentru detectia GeneXpert din tract respirator:

• asistentul medical instruieste pacientul asupra modului de recoltare a sputei, deschiderea si inchiderea flaconului;
•  inmaneaza pacientului flaconul etichetat cu numele acestuia, scris clar (pe corp, nu pe capac);
• se recolteaza sputa expectorata spontan, 3-5 ml;
• cadrul medical  trebuie sa verifice dupa recoltare calitatea sputei. Sputa de buna calitate este: in cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vascoasa si mucoida; poate fi fluida, dar sa contina fragmente de tesut necrozat; poate fi stratificata în culori de la alb mat la verde. 
• daca sputa este insuficienta cantitativ, pacientul trebuie incurajat sa expectoreze din nou pana la obtinerea rezultatului dorit (la unii pacienti este nevoie de timp mai indelungat pentru aceasta manevra); 
• daca nu otineti nici o expectoratie, considerati recipientul deseu infectios si indepartati ca atare; 
• daca s-a recoltat corect, asigurati-va ca recipientul este bine inchis si verificati sa fie etichetat ( pe corp, nu pe capac); 
• spalati-va mainile cu apa si sapun;
• probele se introduc doar in cutii conforme de transport inchise ermetic, in suporturi care sa le mentina in pozitie verticala si sa  nu permita scurgerile;
• cutia de transport va fi inclusa in geanta termoizolanta.

Transportul probelor spre laborator

• Cutiile cu probe vor fi transportate catre laboratorul TB din cadrul 
• Transportul probelor catre laborator trebuie realizat imediat dupa recoltare sau, daca nu este posibil, acestea se pastreaza la frigider (2- 8°C ) inainte de prelucrare. Totusi, daca este necesar, probele pot fi pastrate la maximum 35°C pentru < 3 zile şi la 2 pană la 8°C pentru 4 pana la 10 zile.

Predarea probelor la laborator se face: 

1. a) impreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat , cu date de identificare identice pe recipient şi pe formular. 
2. b) Etichetarea flacoanelor cu numele şi prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.
3. c) Manevrarea cutiei și a probelor primite se face obligatoriu cu folosirea echipamentului de protectie individuala (halat cu maneci lungi, manusi, masca cu filtru HEPA- FFP2 cu supapa, capelina).

FACTORII care pot influenta viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuti pentru a fi evitati si anume: 

1. a) Administrarea de antibiotice cu efect anti TB: Rifampicina, Streptomicina, Kanamicina, Amikacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina, Claritromicina, Amoxicilina + Acid clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimin, tetracicline, sulfonamide, minociclina. 
2. b) Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA – nu se admit în laborator astfel de probe; 
3. c) Păstrarea probelor la căldură sau lumină; 
4. d) Întârzierea prelucrării produselor patologice.

      Medicul de laborator va prelucra probele în timp util, va valida rezultatele si le va introduce in sistemul electronic , va printa rezultatele care vor fi verificate  de medicii din echipa de screening in vederea stabilirii conduitei ulterioare. In cazul in care proba prelucrata va da eroare, din motive independente de operator, daca ramane suficient produs biologic, proba se  poate repeta, in vederea atingerii indicatorilor din proiect.

      După primirea rezultatelor GENEXPERT, persoanele confirmate pozitiv dar negative la  RT-PCR, vor fi indrumate de catre medicii din echipa de screening catre dispensarele TBC la care apartin unde vor fi luate in evidenta activa; cazurile grave vor fi internate la Clinica Pneumologie din Tg.Mures.

       Prin depistarea acestor bolnavi de tuberculoza, cu ocazia efectuarii screening-ului, se trateaza si focarele de tuberculoza, adica toate persoanele care locuiesc cu acesti bolnavi de tuberculoza de o lunga perioada de timp an aceeasi locuinta. In paralel cu depistarea, izolarea și tratamentul acestor cazuri de tuberculoza ne propunem sa educam aceste persoane cum se realizeaza in focar masurile de dezinfectie curenta si terminala.  Dezinfectia curenta este realizata de familie – prin masuri de curatenie (maturat umed, aerisire, utilizare de dezinfectante pentru spalarea veselei, lenjeriei, grupurilor sanitare, mobilei: cloramina 6-10%, detergenti, apa cu soda 1-5%, fierberea veselei, expunerea hainelor la lumina ultravioleta sau soare, lizol 2-10%, etc.).  Dezinfectia terminala se executa de catre dispensarul medical teritorial.

 Activitate de testare unui numar de minim 1000 persoane din GT, inclusiv 200 rromi, avand ca scop preventia infectiei cu SARS COV-2. 

      Activitatea de screening pentru COVID-19 se va desfasura prin deplasare directa, cu ajutorul autoutilitarei (8+1) achizitionata prin proiect, in localitatile unde numărul de locuitori ce traiesc in zonele marginalizate este mare, procentul populatiei rroma in zonele marginalizate este ridicat, incidenta bolilor contagioase este mare si numarul medicilor de familie este mic iar Indicele de Dezvoltare Socială Locală (IDSL) este scazut . De asemenea, testarea se va efectua si in centrele rezidentiale pentru varstnici  si in centrele de recuperare si reabilitare neuropsihiatrice din judetul Mures. 

      Testarea persoanelor din grupul tinta pentru COVID-19 are ca scop limitarea raspandirii infectiei cu SARS COV-2. Rezultatele testarilor vor fi organizate intr-o baza de date care va fi pusa la dispozitia Directiilor de Sanatate Publica .

     Echipa medicala  din cadrul proiectului, formata dintr-un medic si un asistent medical, care se va deplasa la fata locului, va demara actiunea de recoltare pentru RT-PCR  in locul special amenajat, dup ce se efectueaza:

• Anamneza detaliata;
• Triajul epidemiologic;
• Semnarea consimtamantului informat de catre persoana examinata;
• Explicarea procedurii de efectuare a recoltarii pentru RT-PCR;
• Efectuarea recoltarii exudatului nazo-faringian ;
• Incadrarea persoanei suspecte intr-una din grupurile de risc (Suspect infectie cu SARS-COV-2 si/sau suspect infectie SARS-COV-2-+ GENEXPERT negativ si/sau suspect infectie cu SARS-COV-2+GENEXPERT pozitiv);

       Pentru persoanele  suspecte  cu infectie cu COVID-19, se va efectua si testarea pentru RT-PCR conform protocolului de recoltare pentru aceasta proba. Pentru persoanele testate suspecte de  COVID-19 si care necesita analize de laborator (RT-PCR) pentru detecția SARS-CoV-2 si confirmarea/infirmarea  cazului,  recoltarea probei se va face astfel:

Recoltarea probelor pentru efectuarea RT-PCR:

• Pentru detectia SARS-COV-2 din tract respirator
  • Se recolteaza secretie nazofaringiana cu tampon dedicat (betior de plastic cu varf de dacron) care se introduce apoi in mediul de transport pentru virusuri (VTM);
  • Probele recoltate vor fi etichetate corect si complet, cu pix clasic (pe etichetele de hartie) sau marker permanent (pe recipientele de plastic, in zona dedicata șlefuita), astfel incat sa reziste decontaminarii cu dezinfectanți nonalcoolici;
  • Probele se introduc doar in cutii conforme de transport inchise ermetic, în suporturi care sa le mentina in pozitie verticala si sa nu permita scurgerile;
  • Pentru diagnosticul COVID-19, cutia de transport va fi inclusa in geanta termoizolanta.

Transportul probelor spre laborator

• Cutiile cu probe vor fi transportate catre laboratorul de analize medicale de la Clinica Boli Infecțioase I.
• Predarea probelor se va face pe circuitele dedicate acestui proces, impreuna cu formularele de recoltare completate corect.

Prelucrare in conditii de biosecuritate a probelor COVID-19 se va face conform recomandarilor OMS

Primirea probelor in laborator

• se face in camera dedicata receptiei probelor;
• nu vor fi acceptate probe transportate neconform .
• La primirea cutiei de transport, aceasta va fi decontaminata chimic in exterior si in interior prin pulverizare cu dezinfectant nonalcoolic. Atentie la posibila stergere a datelor inscrise pe recipiente!
• Manevrarea cutiei si a probelor primite se face purtand masca, manusi de unica folosinta, viziera/ochelari de protectie, halat de unica folosinta.
• Persoana care manevreaza cutiile nu va efectua alte operatii (folosirea calculatorului, registrelor, etc.) decat dupa schimbarea echipamentului de protectie. Este recomandata o a doua persoana care sa efectueze operatiunile scriptice in paralel cu manipularea probelor primite.

PRELUCRAREA PROBELOR se va efectua de catre medicul de laborator, in timp util. Ulterior, acesta va valida rezultatele si le va introduce in sistemul electronic , va printa rezultatele care vor fi verificate  de medicii din echipa de screening in vederea stabilirii conduitei ulterioare.

După primirea rezultatelor RT-PCR, persoanele confirmate pozitiv la RT-PCR, in functie de gravitatea bolii vor fi îndrumate de catre medicii din echipa de screening catre medicul de familie sau catre Clinica Boli Infecțioase I sau II. Dacă și rezultatul GENEXPERT este pozitiv, atunci  vor fi îndrumate sa se interneze la Clinica Pneumologie.

Inregistrarea si prelucrarea rezultatelor testarii

           Inregistrarea datelor din dosarele GT,  chestionar- triaj si evaluare risc , precum si inregistrarea rezultatelor testarii se va efectua de catre asistentii medicali din Dispensarele TB teritoriale, in functie de localitatile arondate, intr-o baza de date GT. La finalul screeningului, coordonatorul medical screening si coordonator recrutare GT vor centraliza si analiza datele  obtinute.

 In vederea cresterii eficientei monitorizarii infectiei cu TB, rezultatele campaniei de screening vor fi integrate in baza de date care va fi pusa la dispozitia Dispensarelor Teritoriale TB din jud Mures/ Directiilor de Sanatate Publica .